2018年病历书写规范最新版_病历书写范文及七大要点

以下是关于“2018年病历书写规范最新版”的相关信息。不过请注意，随着医疗实践的发展和相关政策的更新，病历书写规范可能会有所变化，建议查阅最新的官方文件以获取最准确的信息。

一、病历书写规范最新版（2018年）的主要内容：

1. 病历的基本内容：包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录、病情评估等。

2. 书写要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，清晰易读，并且签名完整。

3. 书写格式：规定了病历的排版、字体、字号等基本要求。

二、病历书写范文：

这里以一个患者的病历为例简单描述：

患者信息：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

职业：[患者职业]

入院时间：[入院日期]

病史：

患者因[病症]入院，有[相关疾病历史]，家族中无类似病史。

体格检查：

体温：[体温]，脉搏：[脉搏]，呼吸：[呼吸频率]，血压：[血压]。

身体各部位检查情况详细描述。

诊断：

根据病史和体格检查，初步诊断为[疾病名称]。

治疗方案：

计划进行[治疗方案]，包括药物治疗、手术治疗等。

手术记录（如需要）：

手术名称：[手术名称]，手术过程顺利，术后情况良好。

护理记录：

详细记录患者的护理过程，包括病情观察、护理措施、用药情况等。

三、病历书写的七大要点：

1. 准确记录患者的基本信息。

2. 详细描述病史和家族病史。

3. 准确记录体格检查结果。

4. 明确诊断和治疗方案。

5. 详实记录手术过程和术后情况（如需要）。

6. 完整记录护理过程。

7. 遵循规范书写格式，保持清晰易读，签名完整。

以上内容仅供参考，具体的病历书写规范可能因地区和医疗机构而有所不同，请以实际情况为准。在实际书写过程中，还需要注意保护患者的隐私和信息安全。

2018年病历书写规范最新版_病历书写范文及七大要点

病历是医疗服务过程中形成的文字记录，是医生对病人疾病的诊断、治疗以及护理的详细记录，对于病人的治疗、转归和医学学术研究有着重要的价值。以下是关于2018年病历书写规范的最新版内容、病历书写范文以及七大要点。

一、2018年病历书写规范最新版

1. 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，清晰易懂。

2. 病历内容应涵盖病人的基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗、护理、病情告知和讨论等各个方面。

3. 病历书写应符合医学术语规范，使用中文和医学缩写，书写工整，无错别字、自创字。

4. 病历修改应注明修改时间和修改人，保持原始记录清晰可辨。

二、病历书写范文

（一）首页

1. 病人的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等。

2. 病史及现病史：记录病人主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

3. 诊疗过程：记录病人的诊疗过程，包括诊断、治疗方案、手术名称等。

（二）病程记录

1. 病人的病情变化：记录病人的病情变化，包括症状、体征的变化等。

2. 治疗及护理措施：记录治疗及护理的具体措施，包括药物治疗、物理治疗、护理操作等。

3. 医嘱及执行情况：记录医生的医嘱内容，以及执行情况和效果。

三、病历书写的七大要点

1. 病人的基本信息要准确无误。

2. 病史记录要详细完整，包括现病史、既往史、个人史、家族史等。

3. 体格检查要全面细致，与诊断、治疗相关。

4. 诊断要明确，依据要充分。

5. 治疗计划要具体，治疗方案要合理。

6. 护理记录要详细，护理措施要得当。

7. 病历修改要规范，保持原始记录清晰可辨。

请注意，以上内容仅作参考，具体的病历书写规范可能会因地区和医疗机构的不同而有所差异。在实际操作中，医生应根据所在医疗机构的规定进行病历书写。

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